Nom

Prénom

Âge

Téléphone

Email

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

Présentez-vous un diabète non équilibré ? *

Oui

Non

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

Avez-vous un autre problème de santé ? *

Oui

Non

Votre taille en cm

Votre poids en kg

Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ? *

Oui

Non

Non applicable

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec Une personne présentant les signes ci-dessus ? *

Oui

Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ? *

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?

Oui

Non

Nombre de jour depuis la fin de la fièvre

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

Nombre de jour depuis le début des synptômes

Questionnaire Pré-RDV

CABINET D'ORTHODONTIE DU DOCTEUR SOPHIE DAUPLAIS